Przy dokonywaniu oceny efektów udzielanej w szkole pomocy psychologiczno-pedagogicznej istotne są opinie nauczycieli, którzy pracowali z uczniem w ramach zajęć pozalekcyjnych. Prezentowana ankieta pozwala zebrać opinię nauczyciela prowadzącego indywidualne bądź grupowe zajęcia dydaktyczno-wyrównawcze.