Na użytek ewaluacji wewnętrznej, pełnionej w przedszkolu/szkole/placówce w ramach nadzoru pedagogicznego, proponujemy arkusz, obejmujący całokształt pomocy psychologiczno-pedagogicznej udzielanej uczniom, rodzicom i nauczycielom w danym roku szkolnym. Prezentowany wzór może także pełnić rolę sprawozdania.